（規則第２条第２項による顧客資産の分別管理に係る法令遵守に関する報告書の参考様式） （参考様式１）
分別管理の法令遵守に関する経営者報告書
平成×年×月×日
○○株式会社
代表取締役社長 ○○○○ 印（注１）
私たちは、○○株式会社の経営者（注１）として、以下に掲げる金融商品取引法第43条の２第１項及 び第２項並びに関連法令・規則（以下「法令」という。）を遵守して顧客資産の分別管理を行う責任を有 している。
・金融商品取引法第43条の２第１項及び第２項 ・金融商品取引法施行令第16条の15
・金融商品取引業等に関する内閣府令第136条から第141条の３ ・平成19年８月金融庁告示第56号から第58号
私たちは、法令を遵守するために有効な内部統制を整備し運用する責任を有し、平成×年×月×日現 在で顧客分別金を信託し、顧客有価証券を分別して管理する責任を有している。
私たちは、○○株式会社が法令を遵守して顧客資産を分別管理していたことを確かめるための手続 を実施した。（注２）
この手続の実施の結果、私たちは、平成×年×月×日現在において、○○株式会社が法令を遵守して 顧客資産を分別管理していたことを表明する。（注３）
以 上 （注１） 経営者とは、取締役又は執行役のうち、企業における業務の執行において責任を有する者をいう
が、外国法人にあっては金融商品取引法第29条の4第1項第4号ハに規定する国内におけ る代表者（同法第65条第1項に規定する職務代行者を含む。）をいう。
（注２） 一部の手続を実施できなかった場合には、実施できなかった手続の影響によって、以下のどちら かの記載とする。
（文例１）
私たちは、○○株式会社が法令を遵守して顧客資産を分別管理していたことを確かめるための 手続を実施したが、下記に記載の手続を実施できなかった。
記
実施できなかった手続及び影響の詳細を記載する。・・・・・・・・
この手続の実施の結果、私たちは、平成×年×月×日現在において、上記の事項を除き、○○株 式会社が法令を遵守して顧客資産を分別管理していたことを表明する。
（文例２）
私たちは、○○株式会社が法令を遵守して顧客資産を分別管理していたことを確かめるための 手続を実施したが、下記に記載の手続を実施できなかった。
記
実施できなかった手続及び影響の詳細を記載する。・・・・・・・・
この手続の実施の結果、私たちは、上記の事項の影響の重要性に鑑み、平成×年×月×日現在 において、○○株式会社が法令を遵守して顧客資産を分別管理していたことを表明しない。
（注３） 法令非遵守がある場合には、以下の記載とする。
この手続の実施の結果下記に記載した事項が発見されたため、私たちは、平成×年×月×日現 在において、○○株式会社が法令を遵守して顧客資産を分別管理していなかったことを表明する。
記 法令非遵守の内容を詳細に記載する。 ×××
（参考様式２）
基準日現在の分別管理の法令遵守には影響を与えないが、基準日後、経営者報告書提出日までに、 分別管理の法令遵守に重要な影響を与える後発事象が発生した場合
（省略）
この手続の実施の結果、私たちは、平成×年×月×日現在において、○○株式会社が法令を遵守して 顧客資産を分別管理していたことを表明する。
重要な後発事象
○○株式会社は、平成×年×月×日付で○○株式会社を存続会社とし□□株式会社を消滅会社とす る吸収合併を行っている。
以 上
